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未成年の方へ
未成年 (16 歳以上 20 歳未満 ) の方は、
ご契約および施術をおこなうにあたり保護者の方の同意が必要になります。

保護者の方と一緒にご来院いただくか、
以下の PDF ファイルをダウンロードして「親権者同意書」を印刷していただき、
必要事項をご記入捺印いただいたものをご来院の際に必ずお持ちください。
お名前*
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カウンセリングをご希望の箇所をお選びください(複数選択可)*
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